關節鏡下清理已成為目前非終末期膝關節痛風性關節炎的主要手術清理方式，由于痛風結晶黏附于組織表面并向深部侵蝕，單純沖洗往往難以清除，關節鏡下多需要輔助刨削刀、磨鉆或刮匙等器械刮除。但Triolo等認為對痛風石的刮除可能存在清除大量關節軟骨、半月板和滑膜的缺點，而Khan等發現痛風結晶廣泛刮除術后骨性關節炎的發生率較單純關節腔灌洗增加了21.3%。
    高頻脈沖沖洗已廣泛應用于關節置換中，通過振蕩器使水柱產生高頻振動，可以輕易使松質骨內的脂肪顆粒、碎骨和血塊脫落，但尚未見該技術應用于痛風性關節炎的文獻報道。我院關節外科2011年5月開始采用關節鏡下高頻脈沖沖洗治療膝關節痛風性關節炎，本文通過檢索我院病案數據庫進行回顧性分析，為評估該方法清理痛風結晶的效率及其療效提供參考。

 納入標準：

①診斷符合 ACR/EULAR 痛風分類標準；

②膝關節液穿刺可見痛風結晶或雙能CT顯示膝關節內痛風結晶沉積；

③年齡≥18歲；

④無認知障礙，能遵從醫囑者；

⑤隨訪時間2年以上。

排除標準：

①合并心腦血管疾病、糖尿病或肝腎器官病變；

②合并精神、神經疾病；

③有血栓病史及凝血功能障礙者；

④合并其他感染或炎癥疾病者；

⑤隨訪資料缺失。

手術適應證：

①膝關節被痛風石廣泛沉積浸潤，關節面、軟骨、肌腱、滑膜、骨膜及骨骼，尤其是骺端遭到破壞，導致持久而頑固的關節疼痛、活動障礙，甚至功能喪失而影響正常生活者；

②膝關節痛風性關節炎保守治療6個月無效，癥狀反復發作。

手術禁忌證：

①關節或痛風石破潰已合并感染，尚未得到有效控制者；

②合并糖尿病、高血壓，血糖及血壓未得到滿意控制者；

③合并有其他內科急性疾病或慢性疾病急性發作者；

④心、肺及肝、腎功能減退，不能耐受手術；

⑤有其他外科手術禁忌證者。

一般資料：

    2007年3月至2019年1月我科共收治膝關節痛風性關節炎病人79例，其中，男69例，女10例；年齡為（40.6±10.1）歲（21~52歲）。發病時間為（14.9±5.2）個月（7~35個月）。發病側別：左38例，右41例。所有病人癥狀均為不同程度的膝關節紅腫熱痛，西安大略和麥克馬斯特大學（the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）骨關節炎指數為（40.5±3.4）分（25~66分）。疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為（5.9±1.6）分（4~8分）。Kellgren?Lawrence分級：Ⅰ級70例，Ⅱ級9例 。術前血 尿酸值為（542.5 ± 62.8）μmol/L (405~621 μmol/L）；C反應蛋白水平為（62.0±12.2）mg/L（43~121 mg/L）。

    檢索病案數據庫，根據手術方法將所有病人分為關節鏡聯合高頻脈沖手術組（簡稱脈沖組）和傳統關節鏡手術組（簡稱對照組）。其中對照組35例，采用關節鏡下刨削刀、刮匙清除痛風結晶；脈沖組44例，在傳統關節鏡手術的基礎上，聯合高頻脈沖清理痛風結晶。兩組間性別、年齡、發病時間、WOMAC評分、VAS評分、側別、Kellgren?Lawrence分級及血尿酸、C反應蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。其中，關節鏡下高頻脈沖沖洗治療膝關節痛風性關節炎已通過醫院倫理管理委員會審核（批號：PLA180?20110107），并已獲得病人知情同意。

術前處理：

    術前積極控制尿酸，抗炎治療：非布司他片（40mg/次，1次/天）、碳酸氫鈉片（1g/次，3次/天）、艾瑞昔布片（0.1g/次，2次/天）。痛風性關節炎急性炎性反應癥狀消失，血尿酸降至360μmol/L以下后進行手術。

手術方法：
    手術均由同一組手術人員進行，麻醉采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，取常規膝前入路。
（一）對照組
    使用常規刨削刀及刮匙，按順序清除關節軟骨面、半月板、交叉韌帶及滑膜上沉積的痛風結晶。清理結束后使用 5 000 mL 生理鹽水沖洗關節腔。術后膝關節彈力繃帶包扎。
（二）脈沖組
    關節鏡下探查痛風結晶在關節腔內的分布情況，選擇高頻脈沖沖洗器，連接脈沖沖洗器進水管和負壓吸引裝置，進水管接入5000 mL生理鹽水，沖洗頭選擇微型直管狀和微型45°斜角狀。吸除關節腔內積水后，插入沖洗頭，沖洗流量設為500 mL/min，沖洗壓力：5psi，脈沖頻率：1320~1500次/min。根據沖洗效果可逐漸調高沖洗壓力，直至達到最佳沖洗效果，最高壓力可達 12 psi（亦可選擇萬潔脈沖沖洗引流器，搭配關節鏡專用噴管進行關節腔脈沖沖洗）。痛風結晶清除順序為關節軟骨面、半月板、交叉韌帶和滑膜。若某個步驟無法完全清除附著的痛風結晶，則輔助刨削刀和刮匙清理，同時該病例定義為脈沖沖洗清理失敗，并進行記錄。其余手術步驟與對照組相同。

術后處理：

    術后進行股四頭肌等長收縮鍛煉、CPM等康復功能指導。繼續口服非布司他片（40 mg/次，1 次/天）控制尿酸，治療期間大量飲水、禁食高嘌呤飲食，禁酒、禁辛辣刺激物。

評價指標：

    記錄兩組病人的手術一般情況。記錄脈沖組內各部位（關節軟骨、半月板、交叉韌帶、滑膜）使用脈沖沖洗和刨削刀/刮匙清理痛風結晶的例數，統計脈沖組清理成功率，通過脈沖沖洗方式可完全清除附著在關節軟骨或半月板、交叉韌帶、滑膜的痛風石結晶，定義為清理成功，反之，如需輔助刨削刀和刮匙則定義為清理失敗。清理成功率=脈沖沖洗成功例數/脈沖組總例數。
    記錄術后1周的血尿酸、C反應蛋白水平，以及全身痛風急性發作的例數。
    術后1周和術后2年，采用VAS評分評估疼痛嚴重程度；采用 WOMAC 骨關節炎指數評估膝關節功能。術后2年，采用 Kellgren?Lawrence 分級標準評估膝關節退行性改變嚴重程度。

統計學分析：
    采用SPSS 20.0統計軟件包（IBM公司，美國）進行統計分析。年齡、發病時間、VAS評分等計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組間計數資料比較，采用卡方檢驗，樣本量小于5時，采用Fisher檢驗。檢驗水準α=0.05。

    所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（34.2±5.0）個月（28~57個月）。隨訪期間根據營養科食譜進行低嘌呤飲食，嚴格控制嘌呤攝入，每隔6個月復查血尿酸，若血尿酸超過428 μmol/L，則口服非布司他片（40 mg/次，1次/天）控制尿酸治療，使血尿酸控制在428μmol/L以下。

脈沖組內各部位痛風結晶清理成功率的比較：
    脈沖組內關節軟骨和半月板清理各有1例清理失敗，需輔助刨削刀和刮匙完成，成功率為 97.7%（43/44），而交叉韌帶和滑膜則分別有41例和37例清理失敗，需輔助刨削刀和刮匙完成，清理成功率僅為6.8%（3/44）和15.9%（7/44）。見表2。

注：與關節軟骨亞組比較，*P＜0.05；與半月板亞組比較，#P＜0.05

手術一般情況：

    脈沖組的總體手術時間、關節軟骨和半月板清理時間均小于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間出血量、沖洗液體量及交叉韌帶和滑膜清理時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

兩組間術后1周情況比較：

    術后1周，脈沖組的 VAS 評分和 WOMAC 均顯著低于對照組；脈沖組的全身痛風急性發作率（4.5%，2/44）顯著低于對照組（22.9%，8/35）；組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間血尿酸和C 反應蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

兩組間術后2年情況比較：
    術后2年，脈沖組的 VAS 評分和 WOMAC 評分均顯著低于對照組，同時，脈沖組的 Kellgren?Lawrence分級明顯優于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表5）。

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，38歲，因左膝關節腫痛、活動受限1年，加劇1個月入院。入院診斷為“左膝關節痛風性關節炎”，WOMAC評分：53分，Kellgren?Lawrence分級：I級，行左膝關節關節鏡下高頻脈沖沖洗術。

股骨髁（a）、脛骨平臺關節面（b）附著痛風石結晶，

半月板（c）、前交叉韌帶（d）、滑膜（e）形成痛風石伴組織破壞。

置入高頻脈沖沖洗槍（f），沖洗流量設為500 mL/min，沖洗壓力：5 psi，脈沖頻率1320~1500次/min。

鏡下高頻脈沖沖洗槍清理股骨髁、脛骨平臺的痛風結晶（g），股骨髁和脛骨平臺關節軟骨（h）與半月板（i）痛風石清理滿意且無軟骨損傷。

高頻脈沖無法有效清理交叉韌帶及滑膜上的痛風石，改為刨剝刀和刮匙清理交叉韌帶（j）和滑膜（k）痛風石

清理結束后交叉韌帶（l）和滑膜（m）組織破壞較多

膝關節痛風性關節炎傳統清理術的問題
    膝關節是痛風性關節炎的好發部位，由于痛風結晶在關節腔內的廣泛沉積，可繼發炎性反應，導致膝關節功能障礙，甚至膝關節退變。目前該疾病仍以內科治療為主，但對部分頑固性或內科治療效果不理想的病人，關節腔灌注沖洗或清理成為必要的選擇之一。關節腔生理鹽水或堿性液體灌注雖然能清理部分致炎因子，但對沉積的痛風結晶清理效果極其有限，效果不理想。所以手術清理成為內科治療不理想的非終末期膝關節痛風性關節炎的常用治療方式，而關節鏡是臨床最常用的清理術式。鏡下常需要使用刨削刀等動力設備或刮匙來清除附著的痛風結晶，但該方法需要清除部分受累的關節軟骨、半月板或交叉韌帶，存在韌帶斷裂、加速關節退變的潛在風險，破壞較大。針對這一點，部分學者嘗試了其他的鏡下清理方法，但報道的結果均不盡滿意。Jabalameli 等使用微型高壓沖洗設備進行膝關節腔內痛風結晶的清理，雖然通過高壓水柱的物理沖擊可以清理組織表面松散黏附的結晶，但對黏附略為緊密的結晶清理效果不理想，仍需要物理刮除。Mohammad等采用鏡下痛風石有限刮除，聯合碳酸氫鈉持續沖洗，雖然可以減少對正常組織的清理，早期改善病人疼痛癥狀，但術后雙能CT隨訪發現碳酸氫鈉液體對殘留的痛風結晶清理無效，長期隨訪過程中痛風性關節炎發作頻率與術前比較無顯著差異。Key?er等在痛風結晶的電鏡切片中觀察到痛風沉積晶體與周圍組織呈部分共價鍵連接，這種連接較為緊密，而且在結締組織中更是向深部侵蝕。痛風石的這種連接方式導致其清理困難，如何在清理過程中減少對正常組織的損傷也是臨床醫生面臨的問題之一。

高頻脈沖沖洗在膝關節鏡下清理痛風結晶的效果
    Mote 等報道人體不同組織誘發共振的頻率不同，通過調整頻率可以使產生共振的松散組織逐漸與其他組織分離。Schlesinger等發現應用高頻脈沖沖洗器清理第一跖趾關節痛風石，可以減少組織切除，提高清理效率。基于以上發現，筆者嘗試在關節鏡下采用高頻脈沖沖洗清理痛風結晶，發現其在關節軟骨和半月板的清理中具有操作簡單、執行效率高的優點，將傳統手術時間由（80.5±19.3）min短至（53.4±23.6）min。而且附著在關節軟骨和半月板上的痛風結晶容易通過高頻振動剝落，大大減少了清理時間，關節軟骨和半月板的清理時間僅為（7.7±4.9）min和（13.2±3.8）min，顯著短于對照組的（26.3±6.0）min和（19.9±8.4）min。原因與關節軟骨和半月板缺乏血管，較少形成炎性組織包裹痛風結晶，導致痛風結晶在關節軟骨、半月板黏附較為松散有關，這與陳國強等的觀點相似。高壓水流的高頻振動，使痛風結晶形成共振，繼而產生龜裂、崩解、脫落，所以在脈沖組內關節軟骨、半月板痛風結晶清除成功率高達97.7%，僅有1例由于痛風結晶多處侵蝕至軟骨下骨導致脈沖沖洗清理失敗。與此相反的是，高頻脈沖在清理交叉韌帶和滑膜時就顯得較為困難，清理成功率僅為6.8%和15.9%，由于痛風結晶侵蝕入交叉韌帶深部或被滑膜炎性組織包裹，而且軟組織會部分抵消高頻振動效應，痛風結晶共振脫落較為困難，需要改用傳統方式清除，這也相應降低了清理效率，這兩個部位的清除時間與對照組相似。所以筆者認為，高頻脈沖沖洗對關節軟骨和半月板的痛風結晶具有滿意的清理效果，雖然無法全部清除交叉韌帶和滑膜上附著的痛風結晶，但對附著在淺層的痛風結晶也有高效的清理作用，可以減少刨削刀和刮匙的清理時間和對上述組織的損害。

高頻脈沖沖洗對膝關節痛風性關節炎術后功能的影響
    痛風性關節炎術后早期往往會出現全身痛風急性發作，表現為發熱、多關節紅腫熱痛等表現，這與術中術后痛風結晶吸收、術后炎癥或疼痛誘發有關。Rakieh 等發現痛風石切除術后痛風急性發作與切除的部位、痛風石的大小有關，痛風石周圍軟組織損傷程度與急性發作次數和嚴重程度有關。本研究中，雖然兩組術后 1 周時的血尿酸和 C 反應蛋白水平無顯著差異，但對照組痛風急性發作率達到22.9%，而脈沖組只有4.5%，筆者認為這可能與高頻脈沖沖洗可以減少術中滑膜的刨削損傷，繼而減少痛風結晶的吸收有關。另外，脈沖沖洗下的軟骨和滑膜損傷減輕，也反應在術后功能上，脈沖組術后1周的疼痛VAS評分和WOMAC評分顯著優于對照組，這有利于膝關節痛風性關節炎的快速康復。

高頻脈沖沖洗對膝關節軟骨的影響
    目前尚無文獻報道高頻脈沖沖洗是否會對關節軟骨產生損傷，本研究也未對該問題進行深入研究，但通過對術后膝關節功能和影像學評估，也間接獲得部分信息。脈沖組術后 2 年的骨性關節炎 Kellgren?Lawrence分級并未增加，均在II級以下，而VAS分和WOMAC評分也僅為（0.5±0.2）分和（10.1±1.3）分，功能較為滿意。但對照組的 Kellgren?Lawrence分級則有向高級別發展的趨勢，III級占8.6%，IV級則占2.9%，相應的其VAS評分和WOMAC評分也高于脈沖組。筆者認為這與刨削刀和刮匙清理痛風結晶時會切除部分甚至大量關節軟骨和半月板有關，該觀點與Li等和Yoo等相似。Li等在關節鏡下清理痛風結晶時，24例行清除部分關節軟骨的徹底刮除和19例行保留軟骨的有限刮除，發現5年后徹底刮除組的關節退行性改變程度顯著增加。Yoo等則比較單純關節鏡下沖洗和刮除痛風石，發現相比刮除痛風石，單純沖洗雖然發作頻率和程度仍較高，但膝關節退行性改變的影像學變化優于刮除的病人。這些關節軟骨的清理可能為遠期骨性關節炎的發生留下隱患，而脈沖組通過高頻振動方式使痛風結晶從關節軟骨和半月板上脫落，對軟骨影響較少，術后2年的影像學隨訪也間接印證了這個觀點。

    綜上所述，關節鏡下高頻脈沖沖洗治療痛風性關節炎，具有操作簡便、高效、損傷小的優點，尤其對關節軟骨和半月板的清理具有滿意的效果，可作為常規清理方式的輔助手段。