— 黃金WU —

肩鎖關節脫位是臨床上非常常見的微動關節損傷類型。主要以肩關節疼痛、活動受限為主要臨床表現，常常合并喙鎖韌帶及錐狀韌帶的撕裂，會造成嚴重的重度肩鎖關節，臨床上查體可出現“琴鍵征”。對于Tossy III 型重度的肩鎖關節脫位有必要早期進行治療。臨床研究顯示，保守治療后患者的肩關節很難恢復到受傷以前的水平，且會引起陳舊性肩鎖關節脫位，近年來隨著肩關節鏡技術的發展以及彈性固定技術的應用，使用帶袢鈦板治療肩鎖關節脫位的技術已日趨成熟。目前，治療肩鎖關節脫位的方法多種多樣，包括鎖骨鉤鋼板、帶袢鈦板聯合錨釘固定、全關節鏡下雙袢鋼板固定等。多種多樣的內固定方式帶來了一系列與內固定物相關的并發癥，如鎖骨鉤鋼板術后肩峰撞擊、固定帶袢鋼板失穩、過度復位或復位不足、感染、骨道吸收等?？烧{節帶袢鈦板以及四葉草型鈦板作為一種新型固定物，可用于肩鎖關節脫位的手術內固定。本文旨在探討小切口開放手術下應用可調節帶袢鈦板聯合四葉草型鈦板治療急性肩鎖關節脫位的臨床療效，現將手術技術和初步臨床效果報告如下。

本文引自《中國矯形外科雜志》2023年5月第31卷第9期，以下為部分文獻：

▎題目：小切口可調節帶袢鈦板固定肩鎖脫位

▎作者：黃仁邦，鄭啟漁，曾憲欽，姚軍，王洪濤

▎目的：介紹開放小切口下應用可調節袢-板治療急性肩鎖關節脫位的的手術技術和初步臨床效果。

▎方法：對15例Tossy III型的急性肩鎖關節脫位損傷患者行上述手術方法治療。于喙突處偏外側體表作縱行小切口，鎖骨遠端前側作行小切口，顯露喙突和鎖骨，定位器定位于鎖骨外段和喙突基底，打入導針，鉆直徑4.5 mm 的骨道，引入可調節帶袢鈦板聯合四葉草型鈦板，拉緊線袢復位固定肩鎖關節。

▎結論：可調節帶袢鈦板聯合四葉草型鈦板治療急性肩鎖關節脫位具有醫源性創傷小、手術時間短、無需肩關節鏡技術基礎的直視下手術操作等優點。

手術技術

術前準備

患者入院后，完善常規檢查，排除手術禁忌證，患肢以肩頸腕托帶進行妥善外固定。如果患肢腫脹比較明顯，可以予以適量甘露醇，加以局部冰敷治療。所有患者均完善肩關節正側位X線及三維CT重建檢查明確診斷為肩鎖關節脫位（圖1a）。術前體格檢查確認上肢運動感覺功能情況。

圖1 患者，男，60 歲，左肩外傷后疼痛，活動受限

1a: 術前正位X 線片，顯示Tossy III 型肩鎖關節脫位

麻醉與體位

患者仰臥位，插管全麻成功后，適當墊高患側肩關節，術前C 形臂X 線機透視定位，常規標記肩鎖關節位置及喙突側和鎖骨側切口位置，常規消毒鋪無菌巾。

手術方法

先于喙突處偏外側體表作長約2~3cm縱行切口，切開皮膚皮下組織，向兩側牽開顯露聯合腱及喙突尖端，縱行劈開聯合肌腱，進入一手指可觸及喙突基底即可，注意勿傷喙突內側血管、神經。

圖1 患者，男，60 歲，左肩外傷后疼痛，活動受限

1b: 將定位器尖端扣在喙突基底部，然后放入定位套筒，鉆入直徑2.0mm導針

在鎖骨遠端內側大約3cm處作長約1~2cm平行鎖骨切口，切開皮膚及皮下組織顯露鎖骨骨膜。采用后交叉韌帶重建時使用的脛骨定位器械，角度調整為47°~50°，將定位器尖端扣在喙突基底部，然后放入定位套筒。此時助手幫助按壓鎖骨遠端復位，通過定位器鉆入直徑2.0mm導針（圖1b）。C 形臂X線機透視導針方向及位置滿意后（圖1c, 1d），使用直徑4.5mm空心鉆頭沿導針鉆穿鎖骨雙側皮質及喙突基底部。用可帶線導針帶牽引線從鎖骨側插入喙突側，然后在喙突側分離取出牽引線。

1c, 1d: 透視見導針方向及位置滿意

將可調節袢鈦板遠端留出足夠長度后（圖1e），牽引線將可調節袢鈦板引出鎖骨側。然后將四葉草型袢鈦板套在可調節袢的遠端，此時按壓復位后慢慢收緊可調節袢的收緊線，C形臂X線機透視復位滿意后打結固定（圖1f）。

1e: 可調節帶袢鈦板及四葉草鈦板

1f: 固定后術中透視見肩鎖復位及鈦板位置滿意

沖洗切口，徹底止血后皮內縫合切口（圖1g）。無菌敷料包扎切口。

1g: 閉合切口后外觀

（也可選擇萬潔天元可調式帶袢鈦板系統行肩鎖關節修復術，治療肩鎖關節脫位)。

肩鎖關節修復術

可調式帶袢鈦板系統

● 可調式帶袢鈦板：交叉韌帶重建（ACL/PCL）、囊外修復（MCL/LCL）、肩鎖關節修復、下脛腓聯合損傷修復、其他骨骼與韌帶、肌腱的懸吊固定；

● 蝶形鈦板：肩鎖關節修復、下脛腓聯合損傷修復；

● 可調式雙鈦板系統：肩鎖關節修復、下脛腓聯合損傷修復；

● 雙尾帶袢鈦板系統：肩鎖關節修復

肩鎖關節修復術

肩鎖關節修復器械包

· 專用肩鎖修復工具，配置齊全，質量優異；

· 可提供膝、肩、踝多部位軟組織修復工具包；

術后處理

術后2周均使用肩頸腕托帶固定患肢，術后隔日換藥，并在疼痛范圍內進行肩關節的被動活動訓練。手術后3個星期，開始肩關節的主動活動度訓練，術后6周要求肩關節能達外展110°；外旋65°；內旋45°；前屈120°。術后3個月開始完全負重練習。術后3、6、12個月進行隨訪，了解肩關節癥狀、肩關節活動度、肩鎖關節穩定性。通過VAS 評分、肩關節Constant 評分系統、肩關節活動度等了解肩關節整體功能恢復情況。

臨床資料

一般資料

2020年6月—2021年3月，廣西醫科大學第一附屬醫院收治的Tossy III 型急性肩鎖關節脫位患者15 例。其中，男9例，女6例；年齡18~72 歲，平均（41.4±21.6）歲。左肩10例，右肩5例。車禍傷7例，跌倒損傷6例，墜落傷2例。受傷到手術時間為1~3d，平均（1.9±0.9）d。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

初步結果

所有患者均順利完成手術。手術時間平均（36.5±15.2）min，切口總長度平均（4.3±0.2）cm，住院時間平均（4.5±2.2）d。所有患者切口均一期愈合。

所有患者均獲隨訪9~15 個月，平均（12.7±3.3）個月。VAS 評分由術前的（5.6±0.3）分顯著減少至末次隨訪時的(0.6±0.1)分（P<0.05）。肩關節Constant 評分由術前的(45.5±17.7)分顯著增加至末次隨訪的(88.8±14.6)分（P<0.05）。肩關節外展、外旋、內旋、前屈活動度分別由術前的(54.9±6.3)°、(31.9±2.3)°、(12.9±3.3)°、(65.9±12.3)°顯著增加至末次隨訪時(162.9±7.6)°、(85.68±7.57)°、(65.1±5.6)°、(116.7±23.3)°，差異均有統計學意義（P<0.05）。所有患者在末次隨訪時肩鎖關節處無異常隆起，外觀正常。末次隨訪時，所有患者肩關節正側位X 線片顯示肩鎖關節脫位已復位，解剖關系正常（圖1h）。

1h: 末次隨訪時正位X 線片顯示肩鎖關節解剖復位，鈦板位置好

討論

正常的肩鎖關節應該是一個微動關節，當暴力直接或間接作用于肩部時，容易導致喙鎖韌帶及錐狀韌帶斷裂，從而使肩鎖關節失去穩定性，鎖骨遠端向上或向前后移位，導致肩鎖關節脫位。隨著運動損傷的不斷增加，嚴重的Tossy III 型以上的肩鎖關節脫位發生率也在逐年上升。而內固定物的選擇，關系手術成功與否，如內固定物失效或者肩鎖關節失去微動，可導致肩鎖關節退變、炎癥等并發癥。

（圖片來源于網絡）

目前內固定物主要有三種：（1）鎖骨鉤鋼板，將鉤鋼板的鉤端插入肩峰下，在一定程度上妨礙了肩關節的活動，可能發生肩峰下撞擊、凍結肩等并發癥；（2）克氏針張力帶，操作簡單、安全、省時。但容易出現內固定物松動、退出，甚至內固定物失效；（3）固定帶袢鋼板，是運動醫學近年來彈性固定的一種新的發展方向。部分運動醫學專家指出重建喙鎖韌帶更加符合其生物力學特征。但韌帶移植后的肌腱容易被拉長，也會出現復位丟失，導致固定失效。

本研究中采用的喙突側固定四葉草鈦板聯合鎖骨側的可調節帶袢鈦板聯合固定肩鎖關節，很好地避免了復位張力過大這一問題。末次隨訪時，所有患者的VAS 評分明顯優于術前；肩關節Constant 評分明顯高于術前；所有患者的肩關節活動度明顯高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者在末次隨訪時肩鎖關節處無異常隆起，外觀正常。末次隨訪時，所有患者拍攝肩關節正側位X線片顯示肩鎖關節脫位已復位，解剖關系正常。